つつじ野接骨院・鍼灸院＠兵庫県加古川市

お名前

　必須　全角　例）鈴木　一郎

フリガナ

　必須　全角カタカナ　例）スズキ　イチロウ

性別

男性　女性

生年月日

大正 　昭和 　平成 　年 　月 　日 　半角数字

施術券番号

　お持ちの方のみ　半角数字

郵便番号

　半角数字　例）675-0105

住所

　全角

電話番号

　半角数字　例）079-423-0255

e-mail

　必須 　半角英数字　例）toiawase@tsutsujino.com

＊ご記入は正確にお願いいたします。間違っている場合は返信できません。

＊hotmail等のメールアドレスのご利用はお控え下さい。返信できない場合がございます。

＊当院からの返信メールが受信できる設定にして下さい。

職業

学生 　社会人 　その他

スポーツ歴

　全角　現在されているスポーツがあれば、記入して下さい。

例）陸上競技　短距離　2年間

体験希望日

月 　日 　必須　半角数字　ご希望の日を記入して下さい。

当院は第1・3・5土曜日は休院日とさせていただいていますが、体験トレーニングのお申し込みがあった場合は、できる限り対応させていただきます。

体験希望時間

9時　　9時30分
10時　10時30分
11時　11時30分
12時　12時30分
13時　13時30分
14時　14時30分
15時　15時30分
16時　16時30分
17時　17時30分
18時　18時30分
19時

必須　ご希望の時間を選択して下さい。

当院は12時から15時は受付時間外となっていますが、体験トレーニングのお申し込みがあった場合には、できる限り対応させていただきます。

また、土曜日は12時までの受付となっていますが、体験トレーニングのお申し込みがあった場合には、同様にできる限り対応させていただきます。

体験目的

走るのが苦手で、速くなりたい ランニングのタイムの向上を目指したい 大腰筋のトレーニングを自分のスポーツに活かしたい リハビリに活かしたい その他 　体験目的を選択して下さい。

ご質問・ご要望

400字まででお願いいたします。

体験トレーニングに関して「こんなことはどうなっているの？」「こんなことはできないの？」などを、ぜひご記入下さい。

これを参考に、よりよいトレーニング環境を提供していけるように努めます。

上記の内容で「スプリントトレーニングマシン体験100円キャンペーン」の申し込みを致します。

下記のボタンを押してもすぐには送信はされません。クリック後、確認ページで送信して下さい。