つつじ野接骨院・鍼灸院＠兵庫県加古川市

お名前

　必須　全角　例）鈴木　一郎

フリガナ

　必須　全角カタカナ　例）スズキ　イチロウ

性別

男性　女性

生年月日

大正 　昭和 　平成 　年 　月 　日 　半角数字

施術券番号

　お持ちの方のみ　半角数字

郵便番号

　半角数字　例）675-0105

住所

　全角

電話番号

　半角数字　例）079-423-0255

e-mail

　必須 　半角英数字　例）toiawase@tsutsujino.com

＊ご記入は正確にお願いいたします。間違っている場合は返信できません。

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＊当院からの返信メールが受信できる設定にして下さい。

職業

学生 　社会人 　その他

お問い合わせ項目

肉離れ 　打ち身 　捻挫 　突き指 　その他

お問い合わせ内容

800字まででお願いいたします。　必須

お問い合わせ内容について

• いつ　…　例）昨日
• どこで　…　例）学校で
• 何をしている時に　…　例）体育の授業中、走っている時に
• どこを　…　例）右足首を
• どのようにして　…　例）つまづいて
• どうなった　…　例）ひねった
• その時の状態　…　例）右足をついて歩けなくなった
• それから今の状態　…　例）右足首がはれて、痛みも増してきた

上記のように、具体的に記入していただける程、こちらも的確にお答えできます。

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